Здравствуйте!

Меня зовут Юлия Воронова.
Я дипломированный доказательный нутрициолог.
Спасибо, что обратились за консультацией.
Чтобы она прошла максимально эффективно,
заполните, пожалуйста, эту анкету.

Для Вашего удобства Вы можете:
💻 Заполнить анкету прямо здесь и нажать на кнопку «Отправить анкету»
или
💾 «Скачать анкету» на свой компьютер, распечатать, заполнить вручную и прислать мне.

🙋 1. Давайте познакомимся!

1.1 Ваши имя и фамилия: 1.2. Возраст: 1.3. Место жительства: 1.4 Ваш e-mail: 1.5 Род занятий: 1.6 Вес (кг): 1.7 Рост (см): 1.8 Ваш основной запрос для обращения: 1.9 Оцените Вашу готовность вносить изменения в Ваш рацион и повседневные привычки: Готов к любым переменам 💪 Готов частично/постепенно 🐢 Совсем не готов 😟

💡 2. Ваша энергия и самочувствие

Уровень энергии

Двигайте ползунок и выберите Ваш уровень

🏃‍♂️ Насколько активный у Вас образ жизни?

Двигайте ползунок и выберите Ваш вариант

🍽️ 3. Ваше питание

3.1 Что Вас беспокоит в Вашем питании и привычках (коротко)? 3.2 Какой сейчас у Вас тип питания? Смешанный тип Преимущественно растительный 100% растительный Я — мясоед

3.3 Какие животные продукты присутствуют в Вашем рационе? Молочные Мясо Рыба Яйца

3.4 Ваше отношение к сладостям? 3.5 Сколько воды (в литрах) Вы пьете в течение дня?

🛌 4. Ваш сон и уровень стресса

4.1 Время отхода ко сну и время пробуждения: 4.2 Легко ли Вы засыпаете?

4.3 Вы просыпаетесь чаще всего...? усталым 😫 полным энергии ⚡

Уровень стресса

Двигайте ползунок и выберете уровень ежедневного стресса в Вашей жизни на данный момент

у меня 3

👩‍⚕️ 7. Женское здоровье

(блок анкеты, обязательный для женщин)

7.1 Регулярный ли у Вас цикл? Да Нет

7.2 Были ли у Вас выкидыши, прерванные беременности? 7.3 Есть ли у Вас дети?

7.4 Бывают ли у Вас болезненные менструации? Да Нет

7.5 Имеются ли у Вас нарушения менструального цикла? Да Нет

7.6 Есть ли у Вас известные диагнозы, связанные с женским здоровьем?

📝 8. Дополнительные комментарии

Скачать анкету